Форма
Федеральная служба | |||||
Исх. от | 20 | г. | |||
N | |||||
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | ||||||||||
. | ||||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной*, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель) | ||||||||||
________________ * Текст соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | ||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | ||||||||||
. | ||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||
. | ||||||||||
Адрес для корреспонденции: | ||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | ||||||||||
(ОГРНИП): | дата: | . | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||||
. | ||||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | ||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | ||||||||||
. | ||||||||||
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ____ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. |