Форма
Бланк организации | Федеральная служба | ||||||
Исх. от | 20 | г. | |||||
N | |||||||
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить | |||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |||||||||
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | |||||||||
. | . | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо) | |||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||||
. | |||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||
. | |||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | ||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | |||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||||
дата: | . | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||
. | |||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной | |||||||||
государственной пошлины: | |||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |||||||||
. | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | |||||||||
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ____ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |