Об утверждении Административного регламента Министерства сельского хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Аттестация независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования"

Наименование органа власти (организации)

.

Наименование должности

.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

.

Прошу аннулировать запись о моей аттестации в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший

документ):

;

регистрационный номер независимого эксперта:

;

дата внесения записи об аттестованном независимом эксперте в реестр независимых экспертов:

____.______________.____ г.

Прошу направить уведомление о предоставлении государственной услуги:

по адресу постоянного места жительства:

;

по адресу электронной почты:

;

дата подачи запроса и подпись заявителя:

дата: ____.______________.____ г.;

подпись:

;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):

.