Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы

Контрольный талон

к справке N

СПРАВКА N

Справка выдана:

Выдана

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

Находился(лась) на лечении:

в том, что он(а) находился(лась) на стационарном,

амбулаторном лечении в

(наименование лечебного учреждения)

Диагноз полный:

по поводу:

что в соответствии с разделом _____ Перечня,

утвержденного постановлением Правительства

Домашний адрес:

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855,

увечье относится к

.

(тяжелому или легкому)

Медицинская карта

(указать когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)

Председатель ЦВВК

Председатель ЦВВК

"

"

20

г.

Контрольный талон служит для учета выданных

"

"

20

г.

справок для получения страховых сумм

М.П.