Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

От

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

паспорт: серия

N

телефон:

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с абзацами четвертым - шестым статьи 4

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст.1474; 2013; N 27, ст.3457)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал(а), не получал(а))

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N

(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата

Подпись заявителя

     Подпись заявителя

заверяю.

(инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

Дата

Подпись

М.П.
(печать)