Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы

Угловой штамп учреждения или
органа уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

(специальное звание, фамилия, имя, отчество - при наличии)

     проходивший службу в

(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

погиб(ла) (умер(ла) "___" _________________________ 20___ г. в период прохождения службы, до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное - подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила

(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ(а)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

(адрес)

ДЕТИ:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и даты рождения)

проживающие

(адрес)

МАТЬ

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

(адрес)

ОТЕЦ

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(адрес)

2. Исключен из списков личного состава с "

"

20

г.

приказом

от "

"

20

г. N

.

(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".

Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.
(печать)