Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

От

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

паспорт: серия

N

телефон:

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указываются родственное отношение погибшего (умершего),

его фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал(а), не получал(а))

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N

(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)

     Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)

(фамилия и инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие

(указывается супруг(а), дети, родители погибшего(ей),

умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации").

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя

заверяю.

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)

Дата

М.П.
(печать)