О внесении изменений в постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 30.08.2012 N 58-пг

Анкета кандидата в члены Молодежной коллегии Санкт-Петербурга

1. Фамилия

Место

Имя

для

фотографии

Отчество

2. Изменение Ф.И.О.

(Если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство

(Если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий

(Номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения

6. Место рождения

7. Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

8. Контактная информация (телефоны: рабочий, сотовый; e-mail)

9. Какими языками владеете:

9.1. Родной язык

9.2. Языки народов Российской Федерации

9.3. Иностранные языки

Язык

Степень владения

Владею свободно

Читаю и могу объясняться

Читаю и перевожу со словарем

Вид программного

Степень владения

Название конкретных

обеспечения

Владею свободно

Имею общее представление

Не работал

программных продуктов, с которыми приходилось работать

Текстовые редакторы

Электронные таблицы

Правовые базы данных

Специальные программные продукты

Операционные системы

11. Сведения об образовании:

11.1. Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса)

завершено обучение/в процессе обучения

(нужное подчеркнуть)

11.2. Форма обучения (для обучающихся)

Курс

/Класс

Факультет (если имеется)

Специальность (направление подготовки) (если имеется)

12. Научные труды (публикации) или изобретения (если имеются)

13. Наличие премий за особые успехи в труде и общественной деятельности, специальных дополнительных стипендий, наград (почетных или памятных знаков) (если имеется)

14. Опыт работы (если имеется)

15. Членство в общественных организациях, объединениях, консультативно-совещательных органах (указать должность и название)

16. Дополнительная информация

Даю согласие на проверку указанных мною сведений.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Дата

Сведения, указанные в пункте 11 настоящей анкеты, указаны верно

_______________

Заполняется в случае, если на момент подачи документов на конкурсный отбор в состав Молодежной коллегии Санкт-Петербурга кандидат обучается в учебном заведении.

(Подпись, Ф.И.О. должностного лица учебного заведения, в котором обучается лицо, представившее настоящую анкету).

Сведения, указанные в пункте 14 настоящей анкеты, указаны верно

_______________

Заполняется в случае, если на момент подачи документов на конкурсный отбор в состав Молодежной коллегии Санкт-Петербурга кандидат работает.

(Подпись, Ф.И.О. должностного лица кадровой службы организации, в которой работает лицо, представившее настоящую анкету).