N | Диагноз заболевания (состояния) | Наименование медицинского изделия | Уникальный номер регистровой записи | Количество медицинского изделия (единиц) | Средняя стоимость медицинского изделия (единиц, упаковок, рублей) | Заявляемые средства финансовой помощи (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
(Министр здравоохранения Республики Абхазия) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Дата " | " | 20 | г. | |||||
Исполнитель | ||||||||
(Ф.И.О.) | (телефон, электронная почта) | |||||||
Согласовано |