Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации

Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации"

(к варианту 5)

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица:

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):

ИНН, ОГРН:

Адрес в пределах местонахождения:

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):

В связи с (указывается причина обращения)

прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии):

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия (при наличии):

Имя (при наличии):

Отчество (при наличии):

Дата рождения:

.

.

г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности (наименование документа, реквизиты документа):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации,

согласен:

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса):

.

.

г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:

.

.

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного

лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: