ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации" (к варианту 2) | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе: | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | |||||||||||||||||||||||
Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | ||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
В связи с (указывается причина обращения) | ||||||||||||||||||||||||||
прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о законном (уполномоченном) представителе: | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | |||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация | ||||||||||||||||||||||||||
рождения): | ||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная | ||||||||||||||||||||||||||
регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени): | ||||||||||||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений | ||||||||||||||||||||||||||
подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением персональных данных заявителя и законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления | ||||||||||||||||||||||||||
адресно-справочной информации, согласен: | ||||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления (запроса): | . | . | г. | |||||||||||||||||||||||
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: | . | . | г. | |||||||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного | ||||||||||||||||||||||||||
лица, принявшего документы): | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: | ||||||||||||||||||||||||||