ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации" (к варианту 1) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе: | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | |||||||||||||||||||||
Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | ||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
В связи с (указывается причина обращения) | ||||||||||||||||||||||||
прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений | ||||||||||||||||||||||||
подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен: | ||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления (запроса): | . | . | г. | |||||||||||||||||||||
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: | . | . | г. | |||||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного | ||||||||||||||||||||||||
лица, принявшего документы): | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: | ||||||||||||||||||||||||