ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 10) | |||||||||||||||||||||||||
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию. | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе: | |||||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | ||||||||||||||||||||||
Гражданство: | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | |||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе, (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) | |||||||||||||||||||||||||
ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о законном (уполномоченном) представителе: | |||||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | ||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | |||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация | |||||||||||||||||||||||||
рождения): | |||||||||||||||||||||||||
Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная | |||||||||||||||||||||||||
регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени): | |||||||||||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений | |||||||||||||||||||||||||
подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) | |||||||||||||||||||||||||
ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен: | |||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги-прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления (запроса): | . | . | г. | ||||||||||||||||||||||
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: | . | . | г. | ||||||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного | |||||||||||||||||||||||||
лица, принявшего документы): | |||||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: | |||||||||||||||||||||||||