ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 9) | |||||||||||||||||||||||
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию. | |||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе: | |||||||||||||||||||||||
Фамилия (при наличии): | |||||||||||||||||||||||
Имя (при наличии): | |||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | . | . | г. | ||||||||||||||||||||
Гражданство: | |||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): | |||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||
Сведения о документе, (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) | |||||||||||||||||||||||
ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: | |||||||||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений | |||||||||||||||||||||||
подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления (запроса): | . | . | г. | ||||||||||||||||||||
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: | . | . | г. | ||||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного | |||||||||||||||||||||||
лица, принявшего документы): | |||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: | |||||||||||||||||||||||