О внесении изменений в постановления Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2009 N 1593, от 22.05.2013 N 343

ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка

В

(территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

От:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)

Адрес места жительства

Прошу ежемесячное пособие выплачивать через:

кредитную организацию:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

номер счета заявителя

почтовое отделение:

адрес получателя

Адрес доставки совпадает с адресом проживания

ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)