________________
* Сведения не указываются при составлении заявления в отношении ребенка, родители которого неизвестны, или в случае его составления единственным родителем, а также в случае подачи заявления опекуном ребенка, оставшегося без попечения родителей, или представителем образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна ребенка.
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
7. Число, месяц, год и место рождения | ||||
8. Гражданство | ||||
9. Место жительства (пребывания) | ||||
10. Документ, удостоверяющий личность | ||||
(вид, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||
(дата) | (подпись заявителя) |
Правильность заполнения бланка заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии. Подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).
(специальное звание (классный чин), должность, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего документы) |
(дата) | (подпись должностного |