О некоторых вопросах приобретения гражданства Российской Федерации

(наименование подразделения МВД России или его территориального органа)

"___" _______________ 20__ г. N ________

     Настоящим удостоверяется, что в соответствии с

(реквизиты нормативного правового акта)

гражданин Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)

"___" ______________ 20___ г. лично, через своего законного (уполномоченного) представителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, дата рождения законного представителя - родителя,

усыновителя, опекуна или уполномоченного представителя)

заявил о нежелании состоять в гражданстве Украины (регистрационный номер заявления ________).

Должностное лицо МВД России
или территориального органа МВД России

(специальное звание
(классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"___" ________________ 20___ г.

М.П.*