Рекомендуемый образец
Анкета кандидата в состав ликвидационной комиссии (ликвидатора)
(полное фирменное наименование кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России) |
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Гражданство | |
4 | Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) | |
5 | Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона | |
6 | Сведения об отсутствии судимости | |
7 | Сведения о трудовой деятельности | |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) | |
9 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) |
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата) | ||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||
С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка России: 107016, г.Москва, ул.Неглинная, 12) моих персональных данных, содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен (согласна).
Обязуюсь сообщать в Банк России (Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России) об изменении перечисленных выше анкетных данных (строки 1, 3-7 настоящей анкеты).
Приложение: на _______ листах.
(дата подписания анкеты кандидатом) | (подпись кандидата) | (инициалы, фамилия) |