Форма
Запрос о предоставлении сведений о конкретном заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
Прошу предоставить из реестра выданных заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, решений об отказе в выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, сведения в отношении |
(указываются сведения о заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) |
1 | Заявитель - юридическое лицо: | |
1.1 | Полное наименование юридического лица | |
1.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
1.3 | Почтовый адрес юридического лица (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса) | |
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя | |
2.1 | Должность уполномоченного представителя | |
2.2 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
2.3 | Номер контактного телефона (указывается с кодом междугородней связи) - по желанию заявителя | |
3 | Разрешение на проведение клинического исследования (номер и дата) | |
4 | Наименование лекарственного препарата для медицинского применения | |
5 | Номер и наименование протокола клинического исследования |
Уполномоченное лицо | |||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(дата) | (подпись) | ||
Место печати | |||