Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (с изменениями на 7 декабря 2023 года)

Руководителю

(наименование страховщика по

обязательному государственному страхованию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через

(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть).

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах)

(фамилия, имя,

отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст.2 Федерального закона N 52-ФЗ:

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.