Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (с изменениями на 7 декабря 2023 года)

СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

N

"

"

20

г.

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения военной службы

(по призыву/контракту/мобилизации)

(военных сборов) в войсковой части

, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации,

"

"

20

г. получил

(тяжелое или легкое)

увечье (ранение, травму, контузию),

(окончательный диагноз в соответствии с заключением

,

(справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с

"

"

20

г. по

"

"

20

г. в

(наименование военно-медицинской организации)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)