Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (с изменениями на 7 декабря 2023 года)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с получением застрахованным лицом (военнослужащим) в период прохождения военной службы (военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

N

"

"

20

г.

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий(ивший) военную службу

(по призыву/контракту/мобилизации)

(военные сборы) в войсковой части

, относящейся к Министерству

обороны Российской Федерации,

"

"

20

г. получил

(тяжелое или легкое)

увечье (ранение, травму, контузию) при следующих обстоятельствах

(подробные обстоятельства и причины страхового случая

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)

(фамилия, инициалы)

уголовное дело

(возбуждалось/не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.