О порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка (с изменениями на 9 апреля 2024 года) (редакция, действующая с 5 августа 2024 года)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Номер полиса ОМС

Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью
(с указанием адреса)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Семейное положение (в браке не состоял
(не состояла), состою в браке, разведен

(разведена), вдовец (вдова)

Адрес места жительства

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Место работы

ИНН работодателя
(налогового агента)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный

в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи