Рекомендуемый образец
Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||||||||
от | , | |||||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(паспорт), серия | N | , | ||||||
выданный | ||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||
, | ||||||||
телефон: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с гибелью | ||||
(смертью) | ||||
(указывается родственное отношение к погибшему(ей), | ||||
, | ||||
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||
также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся(иеся) | ||||
несовершеннолетнему(ним) | ||||
(указывается родственное | ||||
. | ||||
отношение к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) | ||||
Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет | ||||
N | ||||
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения | ||||
. | ||||
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения) | ||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись) |
Подпись заявителя | заверяю. | ||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | |||||
Руководитель (начальник) органа | |||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||
М.П. | |||||
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-экономического подразделения | |||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |