Руководителю | |||||||||
(наименование государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество претендента полностью) | |||||||||
(дата рождения) | |||||||||
(серия, N паспорта, кем, когда выдан) | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Контактный телефон | |||||||||
Электронный адрес | |||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования - программе ординатуры по специальности | |||||||||
(наименование специальности, код) | |||||||||
После окончания целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3-х лет в | |||||||||
(наименование государственного учреждения здравоохранения) | |||||||||
С Порядком проведения конкурсного отбора в учреждении ознакомлен. | |||||||||
Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые и не имею неисполненных обязательств по договору о целевом обучении по образовательной программе высшего образования. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||