Действующий

О внесении изменения в постановление Правительства Москвы от 21 января 2015 г. N 29-ПП

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"
в городе Москве


Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Мосжилинспекцию

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, выданной Государственной жилищной инспекцией

города Москвы

"

"

20

г.,

(указываются реквизиты действующей лицензии)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии/лицензиате

1.

Категория заявителя

(указывается - заявитель или представитель заявителя)

2.

Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в

случае, если имеется)

(сокращенное наименование юридического лица)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или места

Адрес:

жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер:

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица (ОГРН);

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

(записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН:

7.

Номер телефона, адрес электронной почты

Телефон:

Электронная почта:

8.

Сведения о соискателе лицензии/лицензиате -

руководителе организации/индивидуальном

предпринимателе

(Ф.И.О. полностью)

(дата рождения)

(место рождения)

(место регистрации)

9.

Данные документа, удостоверяющего его личность

(указывается тип документа - паспорт Российской Федерации)

(серия и номер, дата выдачи)

(кем выдан, номер подразделения)

10.

Информирование по вопросам лицензирования

Телефон:

(указать в случае, если заявителю необходимо

направить указанные сведения в электронной форме)

Электронная почта:


Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

(подпись)


Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением не голосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.



Электронный текст документа

подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:

Вестник Москвы,

N 67 Том 4, 06.12.2022