Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны

В адрес страховой организации

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство

 дата рождения

адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

 N

выдан

(кем и когда выдан)

ИНН

(при наличии)

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы

     В связи с

(вид страхового случая, за исключением случаев смерти (гибели)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором

обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала

банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем

перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ* в связи с указанным страховым случаем

(получал(а), не получал(а)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы,

предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы

по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской

Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих

специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. N 855)

"

"

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Подпись заявителя

заверяю.

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

г.

(дата)

М.П.