В адрес страховой организации | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
гражданство | дата рождения | |||||||||||
адрес места жительства или места пребывания | ||||||||||||
документ, удостоверяющий личность (паспорт) | ||||||||||||
серия | N | выдан | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||
данные миграционной карты, документ, подтверждающий | ||||||||||||
право на пребывание (проживание) в Российской Федерации | ||||||||||||
(заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства) | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||
телефон | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица) | ||||||||||||||
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату | ||||||||||||||
(сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона | ||||||||||||||
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором | ||||||||||||||
обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты | ||||||||||||||
и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
на банковский счет выгодоприобретателей) | ||||||||||||||
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица - переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета): | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства | ||||||||||||||
или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного) застрахованного лица, наименование | ||||||||||||||
банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя) | ||||||||||||||
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ* в связи с указанным страховым случаем | ||||||||||||||
(получал(а), не получал(а) | ||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||
(указываются документы, | ||||||||||||||
предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы | ||||||||||||||
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных | ||||||||||||||
на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||||||
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений | ||||||||||||||
и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской | ||||||||||||||
Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих | ||||||||||||||
специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации | ||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||||||
Подпись заявителя | заверяю. | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||
М.П. |
________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст.1474; 2013, N 27, ст.3457.