Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"

"

г.

погиб (умер) в период прохождения военной службы (военных сборов)

в органах государственной охраны.

Гибель (смерть) наступила:

(обстоятельства гибели (смерти) в период

прохождения военной службы, военных сборов)

В личном деле, иных учетно-послужных документах

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся:

супруг(а)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

(полный почтовый адрес)

дети:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающие

(полный почтовый адрес)

мать:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

(полный почтовый адрес)

отец:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели:

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

,

основание возникновения права на получение страховой суммы)

проживающие

.

(полный почтовый адрес)

Исключен из списков личного состава с

"

"

г.

приказом командира

воинской части от

"

"

г.

N

.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ*.

(наименование должности руководителя (начальника)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

(подпись)

(инициалы, фамилия)