Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 5 |
Страница | 0 | 1 | ||||
Сведения о заявленных для осуществления программах, иных документах, являющихся основанием для проведения мероприятий | ||||||
Раздел I. Сведения об иностранном агенте | ||||||
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента) | ||||||
Информация представлена: | ||||||
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов | ||||||
руководителем российского или иностранного юридического лица/лицом, имеющим право без | ||||||
доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов | ||||||
руководителем (иным лицом, выполняющим организационно-распорядительные или | ||||||
административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов | ||||||
1 | Должность (при наличии) | |
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3 | Гражданство (при наличии) | |
4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 5 |
Страница | 0 | 2 | ||||
5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||||||||||
Номер дома (владения)/квартиры | |||||||||||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||||||||||
6 | Контактный номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||
7 | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||
7.1 | Сайт/доменное имя информационного ресурса (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
8 | Идентификационный номер | ||||||||||||||||||||||||||||
налогоплательщика (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
8.1 | Основной государственный |
| |||||||||||||||||||||||||||
| регистрационный номер (при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
| наличии) |
| |||||||||||||||||||||||||||
8.2 | Порядковый номер в реестре иностранных агентов |
| |||||||||||||||||||||||||||
9 | Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | Мной представляются следующие сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||
Раздел I | на | л. | Раздел II | на | л. | ||||||||||||||||||||||||
11 | Информация представлена: | ||||||||||||||||||||||||||||
лично | |||||||||||||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | |||||||||||||||||||||||||||||