Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 1 | ||||
Лист Н | ||||||
Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1-7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ, или действующий в качестве посредника при получении таких денежных средств и (или) иного имущества
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
2 | Дата рождения | |||||||||||
3 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||
4.1 | СНИЛС (при наличии) | |||||||||||
5 | Гражданин Российской Федерации: | |||||||||||
получает денежные средства и (или) иное | ||||||||||||
имущество от источников, указанных в пунктах 1-7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ | ||||||||||||
действует в качестве посредника при получении | ||||||||||||
денежных средств и (или) иного имущества от источников, указанных в пунктах 1-7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ | ||||||||||||
6 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации: | |||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||
Район | ||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||
Номер дома (владения)/квартиры | ||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||
Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 2 | ||||
Лист Н | ||||||
7 | Сведения об иностранном источнике: | |
7.1 | Иностранное государство | |
7.1.1 | Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица | |
7.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
7.2 | Орган публичной власти иностранного государства | |
7.2.1 | Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица | |
7.2.2 | Наименование органа публичной власти иностранного государства | |
7.3 | Международная или иностранная организация: | |
7.3.1 | Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) | |
7.3.2 | Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира | |
7.4 | Иностранный гражданин | |
7.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
7.4.2 | Гражданство | |
7.4.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
7.4.4 | Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) | |
Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 3 | ||||
Лист Н | ||||||
7.5 | Лицо без гражданства | |
7.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
7.5.2 | Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства | |
7.5.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
7.5.4 | Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) | |
7.6 | Иностранная структура без образования юридического лица: | |
7.6.1 | Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) | |
7.6.2 | Организационная форма | |
7.6.3 | Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира | |
7.7 | Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1-6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ: | |
7.7.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство (при наличии) | ||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства | ||
Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 4 | ||||
Лист Н | ||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||
Район | ||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||
Номер дома (владения)/квартиры | ||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||
7.7.2 | Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица | |||||||||||||
Основной государственный регистрационный | ||||||||||||||
номер российского юридического лица | ||||||||||||||
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица | ||||||||||||||
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира | ||||||||||||||
Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 5 | ||||
Лист Н | ||||||