Заявителем является: | |
физическое лицо, намеревающееся действовать в качестве | |
иностранного агента | |
руководитель российского или иностранного юридического лица, | |
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, или лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента | |
руководитель (иное лицо, выполняющее организационно-распорядительные или | |
административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента |
1 | Должность | |
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3 | Гражданство (при наличии) | |
4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) | |
Почтовый индекс | ||
Субъект Российской Федерации | ||
Район | ||
Населенный пункт | ||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||
Номер дома (владения)/квартиры | ||
Корпус (строение) |
Форма N | З | И | А | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 8 | ||||
6 | Контактный номер телефона | |||||||||||||||||||||
7 | Электронная почта | |||||||||||||||||||||
8 | Идентификационный номер | |||||||||||||||||||||
налогоплательщика (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
9 | Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
10 | Заявление представлено: | |||||||||||||||||||||
лично | ||||||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | ||||||||||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"