Об аккредитации частных агентств занятости на право осуществления деятельности по предоставлению труда работников (персонала)

(полное наименование
органа по аккредитации)

     Прошу продлить аккредитацию

(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости с указанием организационно-правовой формы)

сроком на

(указать какой срок)

     Основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости

     Идентификационный номер налогоплательщика

     Номер контактного телефона

     Адрес электронной почты (при наличии)

     Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

(при наличии)

     Информация о руководителе частного агентства занятости

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

     Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность,

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества

(фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, вид, дата и номер записи акта гражданского состояния, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в результате которого произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) руководителя частного агентства занятости)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования (СНИЛС)

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

(подпись руководителя
частного агентства
занятости)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя частного агентства
занятости)

М.П.
(при наличии)