ОБРАЗЕЦ
В администрацию | района | |||||||||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||
от | , | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
дата рождения | , | |||||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания) в Санкт-Петербурге*: | ||||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||||
адрес эл. почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||
СНИЛС (по желанию заявителя) | ||||||||||||||||||||||
_______________ Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||
Сообщаю об обстоятельствах, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной выплаты или выплаты в соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт- | ||||||||||||||||||||||
Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | ||||||||||||||||||||||
(указываются обстоятельства) | ||||||||||||||||||||||
Мною представлены следующие документы, подтверждающие наличие изменений | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||||||||||||||||||||
в администрации | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||||
по почте; | ||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | ||||||||||||||||||||||
(далее - МФЦ*) | района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление | |||||||||||||||||||||
подается через МФЦ) по адресу: | . | |||||||||||||||||||||
_______________ При наличии технической возможности. | ||||||||||||||||||||||
в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге** (доступно при подаче заявления посредством Портала и МФЦ). * Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. ** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)***: - посредством уведомлений, направленных по электронной почте; - посредством СМС-оповещений; - посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; - посредством уведомлений в социальных сетях. *** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал." | ||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) |