Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы} | ||||||||||||||||||||||||||||||
АКТ N | ||||||||||||||||||||||||||||||
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел I. Общие данные о гражданине | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.1. государство | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.2. почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.3. субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.4. район | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.5. населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.5.1. городское поселение | 6.5.2. сельское поселение | |||||||||||||||||||||||||||||
6.6. улица | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.7. дом/корпус/строение | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||
6.8. квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||
7. Лицо без определенного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.1. государство | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.2. почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.3. субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.4. район | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.5. населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.5.1. городское поселение | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.5.2. сельское поселение | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.6. улица | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.7. дом/корпус/строение | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||
8.8. квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||
9. Адрес местонахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами: | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.1. нарушение психических функций | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.2. нарушение языковых и речевых функций | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.3. нарушение сенсорных функций | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций) | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.6. нарушение функций дыхательной системы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.7. нарушение функций пищеварительной системы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.10. нарушение функций мочевыделительной системы | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством | ||||||||||||||||||||||||||||||
10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах): |
10.13.1. | максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма | |||||||||
человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами | ||||||||||
% | ||||||||||
10.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся | 10.13.2.1. | есть | 10.13.2.2. | нет | ||||||
стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами |
10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах): | ||||||||||||||||||
10.13.3.1. | 10.13.3.2. | 10.13.3.3. | 10.13.3.4. | |||||||||||||||
незначительные нарушения | умеренные нарушения | выраженные нарушения | значительно выраженные нарушения | |||||||||||||||
% | % | % | % | |||||||||||||||
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.1. самообслуживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2. передвижение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.3. общение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.4. ориентация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.5. обучение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.6. контроль за своим поведением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.7. трудовая деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Группа инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Причина инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.1. инвалид по зрению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Инвалидность установлена на срок до | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Дата очередного освидетельствования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Инвалидность за прошлое время с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установлена (не установлена) (нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
указать) от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
трудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена | с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | в связи с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
трудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
указать) от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
трудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | в связи с несчастным | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32. Утратил силу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33. Дополнительные заключения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | к акту медико-социальной экспертизы N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
процентах: серия | N | дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
карта N | к акту освидетельствования N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы) |
N | Наименование документа, реквизиты документа | Дата поступления | Наименование организации, выдавшей документ |
36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения: | |||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Дата | |||||||||
Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя | |||||||||
медико-социальной экспертизы: | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. |