Форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения) | |||||||||||||||||||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения: | 3. Пол: | ||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела гражданина, | |||||||||||||||||||||||||||
выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||
5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||
кем выдан | когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную | |||||||||||||||||||||||||||
экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||
кем выдан | когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; "ребенок- | |||||||||||||||||||||||||||
инвалид"; получатель пенсии (указать вид пенсии | ); получатель социальной | ||||||||||||||||||||||||||
выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством | |||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации; безработный; другое (вписать) | |||||||||||||||||||||||||||
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; | |||||||||||||||||||||||||||
другое (вписать) | |||||||||||||||||||||||||||
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории: | |||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||
кем выдан | когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||
11. Наименование и адрес места работы: | |||||||||||||||||||||||||||
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию, продолжительность работы по указываемой профессии, специальности, должности; если не работает, внести запись "не работает") | |||||||||||||||||||||||||||
13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения | |||||||||||||||||||||||||||
профессионального образования (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: | |||||||||||||||||||||||||||
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей | |||||||||||||||||||||||||||
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная | |||||||||||||||||||||||||||
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: | ), иждивенец, | ||||||||||||||||||||||||||
член семьи | |||||||||||||||||||||||||||
19. Количество членов семьи: | , в том числе детей: | ; из числа членов семьи | |||||||||||||||||||||||||
количество инвалидов: | , в том числе детей-инвалидов: | ||||||||||||||||||||||||||
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении | |||||||||||||||||||||||||||
социального обслуживания; иное (указать) | |||||||||||||||||||||||||||
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон | |||||||||||||||||||||||||||
22. Пункты 11-21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить): | |||||||||||||||||||||||||||
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью | |||||||||||||||||||||||||||
24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов: | |||||||||||||||||||||||||||
а) | |||||||||||||||||||||||||||
б) | |||||||||||||||||||||||||||
в) | |||||||||||||||||||||||||||
г) | |||||||||||||||||||||||||||
д) | |||||||||||||||||||||||||||
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки | |||||||||||||||||||||||||||
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) | |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа | |||||||||||||||||||||||||||
социальной защиты населения | |||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
М.П. |