Форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Медицинская документация | ||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||
(адрес медицинской организации) | ||||||||||||||
(ОГРН медицинской организации) | ||||||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ | ||||||||||||||
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: | ||||||||||||||
N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому | ||||||||||||||
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | (при нуждаемости в | |||||||||||||
оказании паллиативной медицинской помощи) | ||||||||||||||
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): |
5.1. | установление группы | 5.2. | установление категории | 5.3. | установление | ||||||
инвалидности | "ребенок-инвалид" | причины инвалидности | |||||||||
5.4. | установление | 5.5. | установление срока | 5.6. | определение степени | ||||||
времени наступления инвалидности | инвалидности | утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||
5.7. | определение стойкой | 5.8. | определение | 5.9. | определение причины | ||||||
утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки | |||||||||
5.10. | разработка | 5.11. | разработка программы | 5.12. | выдача дубликата | ||||||
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||
5.13. | выдача новой | 5.14. | иные цели, установленные законодательством Российской | ||||||||
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в | Федерации (указать): | ||||||||||
случае изменения фамилии, | |||||||||||
имени, отчества (при наличии), | |||||||||||
даты рождения гражданина | |||||||||||
Раздел I. Данные о гражданине | ||||||||||||||||||||||||
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
7. Дата рождения (день, месяц, год): | " | " | г.; | |||||||||||||||||||||
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): | ||||||||||||||||||||||||
8. Пол (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||
8.1. | мужской | 8.2. | женский | |||||||||||||||||||||
9. Гражданство (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||
9.1. | гражданин Российской | 9.2. | гражданин | 9.3. | лицо без гражданства, | |||||||||||||||||||
Федерации | иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||
10.1. | гражданин, состоящий на воинском | 10.2. | гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||||||||||
учете | учете, но обязанный состоять на воинском учете | |||||||||||||||||||||||
10.3. | гражданин, поступающий на воинский | 10.4. | гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||||||||||
учет | учете | |||||||||||||||||||||||
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): | ||||||||||||||||||||||||
11.1. государство: | ||||||||||||||||||||||||
11.2. почтовый индекс: | ||||||||||||||||||||||||
11.3. субъект Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||
11.4. район: | ||||||||||||||||||||||||
11.5. наименование населенного пункта: | ||||||||||||||||||||||||
11.6. улица: | ||||||||||||||||||||||||
11.7. дом (корпус, строение): | ||||||||||||||||||||||||
11.8. квартира: | ||||||||||||||||||||||||
12. Лицо без определенного места жительства | (в случае если гражданин не имеет определенного | |||||||||||||||||||||||
места жительства) | ||||||||||||||||||||||||
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать): |
13.1. | в медицинской | 13.1.1. адрес медицинской | 13.1.2. ОГРН медицинской | |||||
организации, оказывающей медицинскую помощь в | организации: | организации: | ||||||
стационарных условиях | ||||||||
13.2. | в организации | 13.2.1. адрес организации | 13.2.2. ОГРН организации | |||||
социального обслуживания, оказывающей социальные | социального обслуживания: | социального обслуживания: | ||||||
услуги в стационарной форме | ||||||||
социального обслуживания | ||||||||
| ||||||||
13.3. | в исправительном | 13.3.1. адрес исправительного | 13.3.2. ОГРН исправительного | |||||
учреждении | учреждения: | учреждения: | ||||||
13.4. | иная организация | 13.4.1. адрес организации: | 13.4.2. ОГРН организации: | |||||
13.5. | по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории | |||||||
Российской Федерации) |
14. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.1. номера телефонов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2. адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2. серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.1. фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.2. серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3. документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.2. серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4. контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4.1. номера телефонов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.2. адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.1. | первично | 18.2. | повторно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.1.1. | первая | 19.1.2. | вторая | 19.1.3. | третья | 19.1.4. | категория | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
группа | группа | группа | ребенок-инвалид | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.3.1. | один год | 19.3.2. | два года | 19.3.3. | три года | 19.3.4. | четыре и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
более лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): |
19.4.1. | общее | 19.4.2. | 19.4.3. | 19.4.4. | трудовое | ||||||||||||||||
заболевание | инвалидность с детства | профессиональное заболевание | увечье | ||||||||||||||||||
19.4.5. | военная | 19.4.6. | 19.4.7. | 19.4.8. | |||||||||||||||||
травма | заболевание получено в период военной службы | заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС | ||||||||||||||||||
19.4.9. | 19.4.10. | 19.4.11. | 19.4.12. | ||||||||||||||||||
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | заболевание связано с последствиями радиационных воздействий | ||||||||||||||||||
19.4.13. | 19.4.14. | 19.4.15. | 19.4.16. | иные | |||||||||||||||||
заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной | инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной | заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил | причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): | ||||||||||||||||||
службы (служебных | войны 1941-1945 годов | СССР и Вооруженных | |||||||||||||||||||
обязанностей) в связи | Сил Российской | ||||||||||||||||||||
с непосредственным | Федерации, | ||||||||||||||||||||
участием в действиях | находившиеся на | ||||||||||||||||||||
подразделений особого | территориях других | ||||||||||||||||||||
риска | государств в период | ||||||||||||||||||||
ведения в этих | |||||||||||||||||||||
государствах боевых | |||||||||||||||||||||
действий | |||||||||||||||||||||
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): | |||||||||||||||||||||
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления | ||||||||||||
гражданина на медико-социальную экспертизу: | ||||||||||||
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||||||||
(день, месяц, год): " | " | г. | ||||||||||
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: | ||||||||||||
20. Сведения о получении образования (при получении образования): | ||||||||||||
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: | ||||||||||||
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): | ||||||||||||
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: | ||||||||||||
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): | ||||||||||||
21.1. основная профессия (специальность, должность): | ||||||||||||
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): | ||||||||||||
21.3. стаж работы: | ||||||||||||
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием | ||||||||||||
профессии (специальности, должности): | ||||||||||||
21.5. условия и характер выполняемого труда: | ||||||||||||
21.6. место работы (наименование организации): | ||||||||||||
21.7. адрес места работы: | ||||||||||||
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина | ||||||||||||
22. Наблюдается в медицинской организации | с | года. | ||||||||||
23. Анамнез заболевания: | ||||||||||||
24. Анамнез жизни: | ||||||||||||
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): |
N п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25.2. N ЭЛН: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инвалида) N | к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N | от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26.1. | восстановление | 26.1.1. | полное | 26.1.2. | 26.1.3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
нарушенных функций | частичное | положительные результаты отсутствуют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26.2. | достижение | 26.2.1. | полное | 26.2.2. | 26.2.3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
компенсации утраченных либо отсутствующих функций | частичное | положительные результаты отсутствуют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. Антропометрические данные и физиологические параметры: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27.1. рост: | 27.2. вес: | 27.3. индекс массы тела: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27.4. телосложение: | 27.5. суточный объем | 27.6. объем талии/бедер (при наличии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физиологических отправлений | медицинских показаний в обеспечении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(мл) (при наличии медицинских | абсорбирующим бельем): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
показаний в обеспечении | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
абсорбирующим бельем): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей | 27.8. физическое развитие (в отношении детей в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в возрасте до 3 лет): | возрасте до 3 лет): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.1. основное заболевание: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.2. код основного заболевания по МКБ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.3. осложнения основного заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.4. сопутствующие заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37. Санаторно-курортное лечение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Члены врачебной комиссии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |