Точный
Статус документа
Статус документа

ГОСТ Р 54733-2021 Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях

В (филиал) Главного бюро МСЭ
{Наименование субъекта Российской Федерации}
{Адрес, телефон филиала}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон освидетельствуемого, при наличии}
СНИЛС {освидетельствуемого лица или законного или уполномоченного представителя освидетельствуемого лица}.

Заявление

Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести {очно/заочно} медико-социальную экспертизу {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для {указывается цель экспертизы}.

{При проведении медико-социальной экспертизы прошу предоставить услуги по сурдопереводу.}

{Дата}

Личная подпись

________________

В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, либо в таблице - наименование ячейки, например:

Фамилия, имя, отчество: {}

при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.

Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности:

День. Месяц. Год. Например, поле в документе:

Дата рождения: {}

При распечатке выглядит следующим образом:

Дата рождения: 31.12.2020.