ГОСТ Р 54733-2021 Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов
Приложение Е
(рекомендуемое)
Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Дата подачи заявления: " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Время проведения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. назначено: " | : | "; 3.2. прибыл: " | : | "; 3.3. начало процедуры: " | : | " | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата вынесения решения: " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.1. Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Дата рождения: день | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Пол: | 9.1. | мужской | 9.2. | женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Гражданство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1. | гражданин Российской | 10.2. | гражданин | 10.3. | лицо без | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации | иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | гражданства, находящееся на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Отношение к воинской обязанности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.1. | военнообязанный | 11.2. | лицо призывного возраста | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.1. государство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2. индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.3. субъект Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.4. район: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.5. населенный пункт.(12.5.1 | городскоепоселение,12.5.2. | сельское поселение): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.6. улица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.7. дом/корпус/строение: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.8. квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Лицо без определенного места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1. государство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2. индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.3. субъект Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.4. район: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.5. населенный пункт: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.6. улица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.7. дом/корпус/строение: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.8. квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Лицо без постоянной регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.1. контактные телефоны: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2. адрес электронной почты: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | дата выдачи " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | дата выдачи " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | дата выдачи " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | дата выдачи " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | дата выдачи " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22.1. | по | 22.2. | по | 22.3. | по | 22.4. | по | |||||||||
направлению медицинской организации | направлению органа социальной защиты населения | направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение | самостоятельному обращению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя) | |||||||||||||
22.5. | по направлению | 22.6. | по направлению | 22.7. | по определению | |||||||||||
Страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | страхователя (работодателя) | суда (судьи) | ||||||||||||||
23. Место проведения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||||
23.1. | по местонахождению | 23.2. | на дому | 23.3. | по месту пребывания | ||||||||||||||||
федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы | в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях | ||||||||||||||||||||
23.4. | по месту пребывания | 23.5. | по месту | 23.6. | по месту выездного | ||||||||||||||||
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания | пребывания в исправительном учреждении | заседания | |||||||||||||||||||
24. Медико-социальная экспертиза проводится: | 24.1. | очно | 24.2. | заочно | |||||||||||||||||
24.3. | в бюро | 24.3.1. | первично | 24.3.2. | повторно | ||||||||||||||||
24.4. в главном бюро, | 24.4.1. | в | 24.4.2. | по | 24.4.3. | с целью | |||||||||||||||
Федеральном бюро | порядке обжалования | собственной инициативе (в порядке контроля) | проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования | ||||||||||||||||||
25. Проведение медико-социальной экспертизы для: | |||||||||||
25.1. | установления группы | 25.2. | установления | 25.3. | установления | ||||||
инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | времени наступления инвалидности | |||||||||
25.4. | установления | 25.5. | установления срока | 25.6. | определения степени | ||||||
причины инвалидности | инвалидности | утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) | |||||||||
25.7. | разработки | 25.8. | разработки программы | 25.9. | установления | ||||||
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего | |||||||||
25.10. | определения | 25.11. | определения стойкой | 25.12. Подпункт утратил силу | |||||||
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту) | утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел | с 13 мая 2017 года | |||||||||
25.13. | выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки | ||||||||||
из акта освидетельствования лица, признанного инвалидом | |||||||||||
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы: | ||||||||||||||
26.1.1. | 26.1.2. | 26.1.3. | 26.1.4. | 26.1.5. | ||||||||||
первая группа | вторая группа | третья группа | категория "ребенок- | инвалидность не установлена | ||||||||||
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||
26.2.1. | общее | 26.2.2. | 26.2.3. | 26.2.4. | трудовое | ||||||||||||||
заболевание | инвалидность с детства | профессиональное заболевание | увечье | ||||||||||||||||
26.2.5. | военная | 26.2.6. | заболевание | 26.2.7. | заболевание | 26.2.8. | |||||||||||||
травма | получено в период военной службы | получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС | заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС | ||||||||||||||||
26.2.9. | заболевание | 26.2.10. | 26.2.11. | 26.2.12. | |||||||||||||||
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | заболевание связано с аварией на ПО "Маяк" | заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк" | ||||||||||||||||
26.2.13. | 26.2.14. | 26.2.15. | 26.2.16. | ||||||||||||||||
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий | заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов | формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): | ||||||||||||||||
26.3. дата, до которой установлена инвалидность: | |||||||||||||||||||
26.4. период, на который установлена инвалидность: | |||||||||||||||||||
26.4.1. | один год | 26.4.2. | два года | 26.4.3 | три года | 26.4.4. | 4 и | ||||||||||||
более лет | |||||||||||||||||||