Б.3.1 Общие положения
Понимание причин потенциальных событий и факторов риска может быть использовано для разработки стратегий предотвращения неблагоприятных последствий или повышения положительных результатов. Часто существует иерархия причин с несколькими уровнями до того, как будет найдена основная причина. Обычно причины анализируются до тех пор, пока действия не будут определены и обоснованы.
Методы анализа причин могут исследовать причинно-следственные взаимосвязи между факторами и последствиями в исследуемой ситуации, как при методе Исикава (см. Б.3.3), или могут использовать более логичный подход, как при анализе дерева отказов и анализа дерева успеха (см. Б.5.6).
Анализ "галстук-бабочка" (см. Б.4.2) можно использовать для графического представления причин и последствий и показать, как они контролируются.
Б.3.2 Синдинический подход
Б.3.2.1 Обзор
Синдиника буквально означают науку об опасности. Синдинический подход определяет источники и преобладающие факторы нематериального риска, которые могут вызвать множество различных последствий. В частности, он идентифицирует и анализирует:
- несоответствия, двусмысленности, упущения, незнание (т.е. недостатки);
- расхождения между причастными сторонами (несоответствия).
Синдинический подход начинается со сбора информации о системе или организации, которая является предметом исследования, и синдинической ситуации, определяемой географическим, временным и хронологическим пространством, а также набором сетей или групп причастных сторон.
Затем он использует интервью (см. Б.1.5) для сбора информации в разное время (, , ... ) о состоянии знаний и состоянии интеллекта каждого участника, поскольку они относятся к пяти критериям синдинического подхода следующим образом:
- цель (основная цель организации);
- ценности (высоко оцененные заинтересованным лицом);
- правила (права, стандарты, процедуры и т.д., регулирующие его достижения);
- данные (на которых основано принятие решений);
- модели (технические, организационные, человеческие и т.д., которые используют данные в процессе принятия решений).
Примечание - Элементы, характеризующие внутреннюю и внешнюю среду, могут быть объединены в соответствии с пятью критериями синдинического подхода.
Этот подход учитывает восприятие, а также факты.
После получения этой информации анализируется согласованность между поставленными задачами и пятью критериями синдиники, а в таблицах устанавливаются несоответствия и недостатки.
Б.3.2.2 Использование
Цель синдинического подхода состоит в том, чтобы понять, почему, несмотря на все меры по борьбе с инцидентами, они все еще происходят. Подход расширяется с целью повышения экономической эффективности организаций. Эта техника ищет источники и факторы риска внутри организации, которые могут привести к высоким последствиям. Он применяется на стратегическом уровне и может использоваться для выявления факторов, действующих благоприятным или неблагоприятным образом в процессе эволюции системы в достижении новых целей.
Он также может использоваться для проверки согласованности любого проекта и особенно полезен при изучении сложных систем.
Б.3.2.3 Входы
Информация, как описано выше. Анализ обычно включает в себя широкую группу специалистов, включая специалистов с опытом работы в реальной жизни, и тех, кто будет проводить корректирующие мероприятия для устранения выявленных источников риска.
Б.3.2.4 Выходы
Результатами являются таблицы, которые указывают на несоответствия и недостатки между причастными сторонами, как показано в приведенных ниже примерах. В таблице Б.2 показана матрица, указывающая недостатки каждой причастной стороны по пяти осям анализа (цели, значения, правила, модели и данные). Сравнивая информацию, собранную в качестве входных данных между ситуациями, возникающими в моменты времени , , ..., , можно определить несоответствия между различными ситуациями.
Таблица Б.3 представляет собой матрицу, в которой соответствующие причастные стороны представлены на обеих осях, а разница в мнениях между причастными сторонами (так называемые несоответствия) показаны в ячейках матрицы. Эти таблицы позволяют разработать программу сокращения несоответствий и недостатков.
Таблица Б.2 - Таблица недостатков для каждой из причастных сторон