ГОСТ Р 58771-2019 Менеджмент риска. Технологии оценки риска (Переиздание)

     Б.4 Технологии анализа средств контроля

Б.4.1 Общие положения

Технологии в этом разделе могут использоваться для проверки правильности и адекватности контроля.

Анализ "галстук-бабочка" (см. Б.4.2) и LOPA (см. Б.4.4) определяет барьеры между источником риска и его возможными последствиями и его результаты могут быть использованы для проверки достаточности барьеров.

НАССР (см. Б.4.3) ищет точки в процессе, в котором условия могут контролироваться, а элементы управления вводятся, когда есть указание на изменение условий.

Анализ дерева событий (см. Б.5.5) также может быть использован в качестве количественного средства контроля анализа путем вычисления влияния различных элементов управления на вероятность последствий реализации риска.

Любой метод каузального анализа может быть использован в качестве основы для проверки того, что каждая причина возникновения риска контролируется.

Б.4.2 Метод "галстук-бабочка"

Б.4.2.1 Обзор

Метод оценки риска "галстук-бабочка" представляет собой схематический способ описания и анализа пути развития опасного события от причин до последствий. В нем отображаются элементы управления, которые изменяют вероятность события и те, которые изменяют последствия, если происходит событие. Данный метод сочетает исследование причин события с помощью дерева неисправностей (анализ причин события) и анализ последствий с помощью дерева событий (анализ последствий). Однако основное внимание метода "галстук-бабочка" сфокусировано на барьерах между причинами (меры контроля) и опасными событиями и последствиями (меры по ликвидации). Диаграммы "галстук-бабочка" могут быть построены на основе выявленных ошибок и деревьев событий, но чаще их строят непосредственно в процессе проведения мозгового штурма.

"Галстук-бабочка" рисуется следующим образом:

- событие представлено центральным узлом "галстука-бабочки", см. рисунок Б.2;

- источники риска (или опасности/угрозы) перечислены в левой части узла и соединены с узлами, представляющими различные механизмы, с помощью которых источники риска могут привести к событию;

- барьеры или элементы управления для каждого механизма показаны как вертикальные полосы поперек линий;

- в правой части нарисованы стрелки от события к каждому потенциальному последствию;

- после события вертикальные полосы представляют собой реактивные элементы управления или барьеры, которые изменяют последствия;

- дополнительные факторы, которые могут привести к сбою элементов управления (факторы эскалации), вместе с контролем факторов эскалации;

- функции управления, которые поддерживают элементы управления (например, обучение и проверка), могут быть показаны под "галстуком-бабочкой" и связаны с соответствующим контролем.

Рисунок Б.2 - Пример "галстук-бабочка"

Количественная оценка может быть возможна, когда пути независимы, вероятность того или иного последствия или результата известна, и вероятность того, что контроль будет неэффективным, может быть оценена. Однако во многих ситуациях пути и барьеры не являются независимыми, а меры контроля могут быть процедурными, а их эффективность неопределенна. Количественную оценку наиболее целесообразно использовать при использовании анализа дерева неисправностей (см. Б.5.6) и анализа дерева событий (см. Б.5.5) или LOPA (см. Б.4.4).

Б.4.2.2 Использование

Анализ "галстук-бабочка" используется для отображения и передачи информации о рисках в ситуациях, когда событие имеет ряд возможных причин и последствий. Его можно использовать для детального изучения причин и последствий событий, записанных в простой форме в регистре рисков (см. Б.9.2). Он особенно часто используется для анализа событий с более серьезными последствиями.

При оценке элементов управления "галстук-бабочка" используется для проверки того, что каждый путь от причины к событию и событию к последнему имеет эффективный контроль и что факторы, которые могут привести к сбоям управления (включая сбои систем управления), можно идентифицировать. Данный метод можно использовать в качестве основы для средства фиксации информации о риске, который не соответствует простому линейному представлению регистра риска. Его можно использовать проактивно для рассмотрения потенциальных событий, а также ретроспективно для моделирования событий, которые уже произошли.

"Галстук-бабочка" используется, когда ситуация не гарантирует сложность полного анализа дерева отказов и анализа дерева событий, но является более сложной, чем может быть представлена одним следствием причинно-следственных связей.

В некоторых ситуациях могут развиваться каскадные смычки, где последствия одного события становятся причиной следующего.