ГОСТ Р 58162-2018 (ISO/TS 16775:2014) Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации. Руководство по применению ИСО 11607-1 и ИСО 11607-2

Приложение R
(справочное)

Расследование (причин) отказа. Руководство для промышленных предприятий и медицинских учреждений

R.1 Оценивание отказа

R.1.1 Если в ходе валидации были обнаружены дефекты в предлагаемых упаковочных материалах или системах, существует несколько подходов, которые можно использовать для решения проблемы. Большинство из них включает анализ дефектов для определения источников или вид отказа. Для проведения такого анализа используют следующие инструменты:

a) микроскопический анализ;

b) полимерный анализ;

c) ручные манипуляции.

R.1.2 Если подход оказался неплодотворным, можно применить несколько подходов к решению проблем, чтобы определить коренную причину и, наконец, разработать план корректирующих действий, чтобы обеспечить решение возникшей проблемы.

R.2 Определение источника дефекта

R.2.1 С точки зрения анализа дефекта, вначале обычно определяют, чем вызвана проблема. Дефекты могут быть образованы за счет пяти основных источников:

- медицинское изделие;

- процесс;

- упаковочная система;

- человеческий фактор;

- окружающая среда.

R.2.2 Дефекты, причиненные медицинским изделием, можно отнести за счет массы или остроты медицинского изделия. Дефектная барьерная система для стерилизации и медицинское изделие следует собрать заново, следя за тем, чтобы уложить его таким же образом, чтобы можно было определить любую зависимость возникновения дефекта от формы или определить износ. Важно заново собрать полную конфигурацию упаковочной системы, включая барьерную систему для стерилизации и защитную упаковку. Зачастую отдельно барьерная система для стерилизации или отдельно упаковочная система четко не укажет на источник дефекта, но при разборке стопки упакованных медицинских изделий источник можно идентифицировать визуально.

R.2.3 Дефекты, причиненные в процессе, связаны с оборудованием - включая неадекватное техобслуживание оборудования. Чрезмерное колебание ключевых параметров процесса можно рассмотреть на стадии IQ валидации, но это нельзя считать возможными основными причинами. Необходимо выяснить наличие острых заусенцев на упаковочном оборудовании, обследовать конвейеры с выступающими шпильками и скобками, изношенные прокладки и несоответствующий ремонт оборудования как возможные основные причины. Дефекты, полученные от оборудования, часто неоднократно заявляют о себе, что составляет определенную часть процесса. Важно проследить барьерную систему для стерилизации или упаковочную систему с дефектом в обратном направлении до конкретного места процесса упаковывания. Какую вмятину нанесло медицинское изделие, какой канал получился при упаковывании, с какой стороны машины - все это важные вопросы. Посредством физического переноса дефектной барьерной системы для стерилизации или упаковочной системы обратно в упаковочный процесс, заново отслеживая стадии производства, можно открыть важные взаимосвязи.

R.2.4 Дефекты, которые не прослеживаются до медицинского изделия или процесса, можно отнести к упаковочной системе. Необходимо обследовать материалы конструкции, чтобы определить, соответствует ли выбранный материал требованиям к проколу, изгибным трещинам, абразивному истиранию или каким-либо иным характеристикам (см. приложение А). Необходимо изучить дефекты изготовления барьерной системы для стерилизации или упаковочной системы, чтобы определить, возник рассматриваемый дефект до поступления сырьевого материала на контроль, во время обработки на предприятии или после отгрузки с предприятия. Следует также оценить конструкцию упаковочной системы. Сюда должны входить значимые критерии проектирования, такие как размеры и конфигурация клеевого соединения, а также устройство защитной упаковки.

R.2.5 Можно рассмотреть проколы, возникающие при погрузке, разрезы или потертости, получаемые при обращении, и неправильные конфигурации загрузки как возможные области дальнейшего исследования. Человеческий фактор как причину появления дефектов - часто очень сложно распознать, поскольку иногда трудно получить нужную информацию. Важно расспрашивать работников, занятых в производстве упаковочных систем, о том, что в действительности происходило. Не менее важно определить, четко ли выполнялись стандартные процедуры и протоколы.

R.2.6 Отказы, возникающие в результате воздействия окружающей среды, могут иметь разные источники. Изменение воздушного потока вокруг оборудования, которое требует контроля температуры, иногда может вызвать перегрев или недостаточный нагрев деталей аппарата, заготовок и/или материалов. Например, воздушный кондиционер периодического цикла, расположенный вверху и направляющий поток воздуха на прижимную плиту для термосклеивания, может оказаться виртуальным виновником. В некоторых случаях чрезмерные колебания влажности или температуры в окружающей среде или продолжительное воздействие ультрафиолета может внести вклад в образование дефектов, таких как проблемы, связанные с адгезией типографской краски или этикетки, повышением хрупкости упаковочной системы или обесцвечиванием.

R.3 Химические или механические причины

R.3.1 При расследовании причины появления дефектов на барьерной системе для стерилизации или упаковочной системе важно постараться различить химические и механические причины.

R.3.2 Химические причины можно разбить на три категории:

a) химические изменения самого материала (например, ухудшение за счет возникновения поперечных сшивок или появления налета);

b) химическое взаимодействие между упаковочными материалами и медицинскими изделиями (например, вымывание пластификаторов или добавок из медицинского изделия или барьерной системы или из упаковки, наносящих ущерб другому);

c) химическое взаимодействие между защитной упаковкой и барьерными системами для стерилизации (например, пожелтение барьерной системы за счет переноса антиоксидантов из гофрированных материалов или поликристаллических оболочек). Химические причины являются результатом реакций или изменений молекулярной природы, например окисления или кристаллизации упаковочных материалов. Следует проверить добавки в материалах (например, компоненты термоплавких покрытий, добавки в бумагу, добавки против скольжения, антиадгезии, технологические добавки или загрязняющие вещества), чтобы подтвердить, что они не изменили упаковочную систему или медицинское изделие и не взаимодействовали с ними, что привело бы к возможному появлению дефекта.

R.3.3 Напротив, механические отказы, такие как образование трещин в изгибе, проколы, истирание и/или разрезы/срезы, необходимо отличать от химических отказов. Обсуждение с поставщиками часто бывает важным шагом в этой точке для определения возможных исторических механизмов отказов. Зачастую неофициальные воспоминания некоторых экспертов на предприятиях могут привести к плодотворному решению проблемы.

R.3.4 Важно заново собрать упаковочную систему целиком, подобно тому, как это сделал бы эксперт-криминалист. Основные формы медицинского изделия и упаковочной системы следует вернуть к первоначальной ориентации. Попадание медицинского изделия в клеевые соединения, наложение барьерных систем одна на другую, давление массы медицинских изделий на нижнее изделие в стопке - все это возможные виды отказов, которые наилучшим образом определяются при исследовании всех обстоятельств. Часто удаление одной картонки из гофрированной тары может привести к пониманию причины отказа. Это можно сделать в сочетании с вибрационным испытанием или испытанием на падение. Видеоанализ с высокоскоростной съемкой поможет увидеть образование дефекта в развитии.