ГОСТ Р 57117-2016 Устройства пломбировочные. Методы утилизации

Утверждаю

должность

подпись, Ф.И.О.

20   г.

Акт N

от

утилизации пломбировочных устройств

Комиссия в составе (или уполномоченное лицо):

1.

2.

3.

назначенная(ое)

наименование, дата, номер распорядительного документа

Проверила фактическое наличие и сверила с учетными документами отобранные для утилизации ПУ:

Тип

Количество

цифрами и прописью

Индивидуальные контрольные знаки (номера)

Полученные по

наименование документов, даты, номера

ПУ приведены в непригодное для дальнейшего использования состояние путем

указать способ

Упакованы в

бумажный мешок, ящик, контейнер и т.д.

и переданы на захоронение (переработку).

Члены комиссии:

подпись, Ф.И.О.

подпись, Ф.И.О.

подпись, Ф.И.О.

Уполномоченное лицо:

подпись, Ф.И.О.

Деформированные ПУ принял

должность, подпись, Ф.И.О.