ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2

     5.7 Примеры

5.7.1 Пример документа

Заключение консультанта клиники Good Health Clinic

Консультант: Роберт Долин, д.м.н.

Дата: апрель 7, 2000

Пациент: Генри Левин, 7-й; М/карта: 12345; Пол: Муж

Дата рождения: сентябрь 24, 1932

История текущего заболевания

Генри Левин, 7-й, 67 лет, обратился за дальнейшим лечением от астмы. Заболел, когда был подростком. В прошлом году был дважды госпитализирован и уже дважды в этом году. Последние несколько месяцев не может обходиться без стероидов.

История заболеваний

Астма

Гипертензия (детали см. в документе HTN.cda)

Остеоартрит правого колена

Медикаментозная терапия

Теодур, 200 мг два раза в день

Альбутерол ингалятор, 2 вдоха, 4 раза в день, по необходимости

Преднизон, 20 мг в день

Гидрохлортиазид, 25 мг в день

Аллергии и непереносимость

Пенициллин - крапивница

Аспирин - одышка

Кодеин - зуд и тошнота

Семейный анамнез

Отец умер от инфаркта миокарда чуть старше 50 лет.

Рака или диабета не было.

Социальный анамнез

Курение: 1 пачка в день с 20 до 55 лет, затем бросил.

Алкоголь: изредка

Физикальный осмотр