ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2
5.4 Модель АКД R-MIM
Примечание - Наиболее полное описание уточнения модели HL7 V3, разработки и интерпретации модели R-MIM можно найти в документе HL7 V3 Guide.
Графическое представление модели АКД R-MIM (POCD_RM000040) приведено в подразделе 6.2.
АКД-документ состоит из заголовка и тела. Заголовок идентифицирует и классифицирует документ, обеспечивает информацию о его заверении, о посещении пациента, о пациенте и поставщике медицинской помощи. Кроме того, он задает контекст документа в целом. Тело содержит клиническую информацию. Концептуально оно подразделяется на разделы, которые могут быть вложенными. Каждый из них содержит повествовательный блок, предназначенный для визуализации, и может также содержать подразделы и внешние ссылки.
5.4.1 Класс ClinicalDocument
Класс ClinicalDocument является входной точкой в модель АКД R-MIM и соответствует корневому элементу <ClinicalDocument> АКД-документа.
АКД-документ логически разделен на заголовок и тело. Заголовок АКД-документа содержит атрибуты класса ClinicalDocument, информацию об участниках и связях с действиями. Тело АКД-документа является целевым окончанием связи с действием для компонента ClinicalDocument.
Класс ClinicalDocument наследует различные атрибуты класса InfrastructureRoot модели RIM, в том числе ClinicalDocument.templateId и ClinicalDocument.typeId. Значение атрибута ClinicalDocument.templateId, передаваемое в экземпляре АКД-документа, служит признаком наложения ряда ограничений, определяемых в шаблоне документа в целом. Кроме того, этот атрибут присутствует во всех других классах модели АКД. Если он задан, то служит признаком наложения ряда ограничений, определяемых в шаблоне соответствующего уровня детализации. Значение этого атрибута является уникальным идентификатором конкретного шаблона.
Атрибут ClinicalDocument.typeId является технологически нейтральной ссылкой на данную спецификацию второго выпуска АКД. Его компонентам должны быть присвоены следующие значения: ClinicalDocument.typeId.root="2.16.840.1.113883.1.3" (объектный идентификатор (ОИД) зарегистрированных моделей HL7); ClinicalDocument.typeId.extension="POCD_HD000040" (уникальный идентификатор иерархического описания АКД, выпуск 2).
5.4.2 Заголовок
Цель заголовка АКД - сделать возможным обмен клиническими документами внутри и между организациями, способствовать управлению клиническими документами, а также встраиванию клинических документов отдельного пациента в его интегрированную электронную медицинскую карту.
5.4.2.1 Атрибуты заголовка
В этом разделе описаны атрибуты корневого класса ClinicalDocument.
Таблица 5 - Допустимые значения атрибута ClinicalDocument.classCode (CNE)
Код | Описание |
DOCCLIN (клинический документ) [по умолчанию] | Согласно приведенному выше определению, клинический документ представляет собой совокупность сведений о состоянии здоровья, запланированной и оказанной медицинской помощи |
Таблица 6 - Допустимые значения атрибута ClinicalDocument.moodCode (CNE)
Код | Описание |
EVN (событие) [по умолчанию] | Фактически произошедшее событие (event), то есть состоявшееся действие документирования того, что уже произошло, а не требование, намерение, планирование или обещание подготовки документа |
5.4.2.1.1 ClinicalDocument.id (идентификатор)
Содержит уникальный идентификатор экземпляра клинического документа.
5.4.2.1.2 ClinicalDocument.Code (тип документа)
Содержит код, указывающий конкретный тип документа (например, "Результат осмотра", "Выписной эпикриз", "Дневниковая запись"). Набор допустимых значений взят из классификации LOINC и имеет квалификатор расширяемости CWE.
Начиная с версии базы данных LOINC 2.09 (май 2003 года), коды типов документов описаны в тех записях, которые имеют значение @DOC" в компоненте Scale. Это подмножество LOINC включено в приложение (см. 5.8.2).
Примечание - Построение иерархии кодов документов в классификации LOINC все еще развивается. В руководстве по классификации LOINC, версия 2.14 (декабрь 2004) указано, что в максимально короткие сроки термины компонентов, используемые для создания имен кодов типов документов, будут отображены либо в термины метатезауруса UMLS Metathesaurus, либо в термины номенклатуры SNOMED CT. Это отображение поможет установить значения терминов и позволит объединить и классифицировать коды типов документов на основе определений, вычисляемых отношений и иерархий, уже существующих в справочной терминологии.
5.4.2.1.3 ClinicalDocument.title (название)
Содержит название документа. Клинические документы часто не имеют отдельного названия. В этом случае в качестве общего названия используется отображаемое значение свойства display атрибута ClinicalDocument.code (например, "Заключение консультанта" или "Дневниковая запись"). Если предполагается отображать название клиницисту, или же если документ имеет уникальное название, то следует использовать компонент ClinicalDocument.title. В примере документа, приведенном в 5.7.1, атрибут ClinicalDocument.title имеет значение "Good Health Clinic Consultation Note".