ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов

     3.2 Общие подходы (принципы) к профилактике тромбоэмболии легочных артерий

Общие подходы (принципы) к профилактике тромбоэмболии легочных артерий основываются на следующих положениях:

- у каждого больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии;

- профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска;

- проводить профилактику следует до тех пор, пока сохраняется высокий риск развития тромбоэмболии (длительность может достигать многих месяцев и даже лет).

Профилактика тромбоэмболии легочных артерий включает в себя следующие мероприятия:

- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных после операции, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.);

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

- массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия;

- проведение лекарственной тромбопрофилактики;

- установка кава-фильтра в нижней полой вене при повторных тромбоэмболиях легочной артерии на фоне применения адекватной схемы антикоагулянтной лекарственной профилактики.

Используют прямые антикоагулянты (парентеральные и оральные) и непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К, в первую очередь варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень убедительности доказательства А). Гепариноиды могут использоваться в лечении венозных тромбозов (уровень убедительности доказательств С).

У 15% пациентов имеются генетические полиморфизмы гена биотрансформации (CYP2C9) и молекул-мишеней (VKORC1), что существенно влияет на фармакодинамические эффекты варфарина. Рекомендуется проведение фармакогенетического тестирования для персонализированного подбора режима дозирования непрямых антикоагулянтов.

Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее нефракционированного гепарина. По результатам мета-анализа восьми сравнительных исследований низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина частота больших кровотечений в группе низкомолекулярных гепаринов оказалась ниже на 52%. Клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии различными гепаринами (уровень убедительности доказательства В).

У больных, находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами (антагонисты витамина К, в первую очередь варфарин), при необходимости оперативного вмешательства применяется следующая тактика:

1) В случае плановых (элективных) хирургических вмешательств (пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия) следует определить MHO за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

- за 5 дней до операции, если MHO>4,0;

- за 3 дня до операции, если MHO от 3,0 до 4,0;

- за 2 дня до операции, если MHO от 2,0 до 3,0.

Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если MHO>1,8 (уровень убедительности доказательства С).

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

2) При экстренном оперативном вмешательстве следует отменить варфарин, с последующим введением НМГ или НФГ в сниженной дозе (1/2 дозы) после проведенного оперативного вмешательства по обычной схеме с возвратом обычной дозы через 3 дня после операции (уровень убедительности доказательства С).

У больных с высокой степенью риска тромбоэмболии при отмене непрямых антикоагулянтов (антагонисты витамина К) в связи с оперативным вмешательством необходим перевод на терапию гепарином. Перевод на гепарин осуществляют за два дня до операции. Для этого, как правило, достаточно подкожного введения гепарина (нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов).

Для оперируемых больных с низкой степенью риска тромбоэмболии легочных артерий проведение лекарственной тромбопрофилактики не требуется.

Парадоксальный тромбоз на фоне гепаринопрофилактики может быть связан с развитием гепарининдуцированной тромбоцитопении и на фоне снижения антитромбина III (менее 70%).

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в амбулаторных условиях после выписки больного из стационара. Частота тромбоэмболий легочных артерий после операций на крупных суставах нижних конечностей остается высокой в течение месяца после операции. В случае сохраняющихся факторов риска профилактика может быть продолжена и на более длительный срок. В амбулаторных условиях профилактика проводится непарантеральными препаратами (прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан), непрямые антикоагулянты), доза препаратов должна быть установлена (подобрана) на этапе стационарного лечения; лечащий врач в амбулаторных условиях должен выполнять предписания стационара по профилактике.