ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов

     3.1 Общие вопросы

Тромбоэмболические синдромы, рассматриваемые в настоящем протоколе, делятся на тромбоэмболию легочных артерий и тромбоэмболию артерий головного мозга.

Тромбоэмболия легочных артерий, причиной которой является тромбоз глубоких вен (нижних конечностей, таза, верхней полой вены) и полостей правых отделов сердца, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также актуальна эта проблема для пациентов с нехирургическими заболеваниями, например при длительной иммобилизации, имеющими высокий риск тромбоэмболии легочных артерий.

Причиной венозного тромбоза является замедление кровотока (стаз) в венах нижних конечностей, повреждение сосудистой стенки, дисфункция эндотелия и повышение способности крови к свертыванию (тромбофилии). Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном и коленном суставах, органах малого таза). Повышают риск злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения, инфекции, кровопотеря и т.д. Длительная иммобилизация, связанная с периоперационным периодом или общим тяжелым состоянием пациента, приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. При отсутствии медикаментозной тромбопрофилактики острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70%-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (проявление синдрома Труссо).

Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидности пациентов, значительно повышает затраты на лечение, требует дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого, в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Этиология тромбоэмболии легочных артерий связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого может быть обусловлено следующими тромбофилическими состояниями:

- мутация гена фактора V Leiden;

- вторичные формы резистентности фактора V к протеину C;

- мутация гена протромбина;

- тромбогенная дисфибриногенемия;

- гипергомоцистеинемия, гипергомоцистеинурия;

- дефицит антитромбина III;

- дефицит протеина C;

- дефицит протеина S;

- дефицит кофактора II гепарина;

- дефицит и аномалии плазминогена;

- нарушение высвобождения активатора плазминогена;

- повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;

- антифосфолипидный синдром;

- гемореологические формы тромбофилии (с повышением вязкости крови или плазмы);

- гиперпродукция факторов свертывания (VIII, IX).

Дополнительные (клинические) факторы риска:

- травмы, в том числе операционные;

- висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;

- сердечная недостаточность;

- мерцательная аритмия и другие нарушения ритма;

- беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период:

- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

- нефротический синдром;