ГОСТ Р 56377-2015

Группа Р24

     
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

Профилактика тромбоэмболических синдромов

Clinical recommendations (Protocols for patient cure). Prevention of thromboembolic syndromes

ОКС 11.160

ОКП 94 4000

Дата введения 2016-03-01

     

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией "Общество фармакоэкономических исследований"

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 марта 2015 г. N 201-ст

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Правила применения настоящего стандарта установлены в ГОСТ Р 1.0-2012 (раздел 8). Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)

     1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) профилактики тромбоэмболических синдромов (далее - протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при риске развития тромбоэмболических синдромов в бассейне легочной и мозговых артерий.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

     2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения.

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

     3 Общие положения

Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболических синдромов" разработан для решений следующих задач:

- определения алгоритмов профилактики тромбоэмболии в бассейнах легочных и мозговых артерий:

- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;

- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034.

     3.1 Общие вопросы

Тромбоэмболические синдромы, рассматриваемые в настоящем протоколе, делятся на тромбоэмболию легочных артерий и тромбоэмболию артерий головного мозга.

Тромбоэмболия легочных артерий, причиной которой является тромбоз глубоких вен (нижних конечностей, таза, верхней полой вены) и полостей правых отделов сердца, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также актуальна эта проблема для пациентов с нехирургическими заболеваниями, например при длительной иммобилизации, имеющими высокий риск тромбоэмболии легочных артерий.

Причиной венозного тромбоза является замедление кровотока (стаз) в венах нижних конечностей, повреждение сосудистой стенки, дисфункция эндотелия и повышение способности крови к свертыванию (тромбофилии). Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном и коленном суставах, органах малого таза). Повышают риск злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения, инфекции, кровопотеря и т.д. Длительная иммобилизация, связанная с периоперационным периодом или общим тяжелым состоянием пациента, приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. При отсутствии медикаментозной тромбопрофилактики острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70%-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (проявление синдрома Труссо).

Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидности пациентов, значительно повышает затраты на лечение, требует дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого, в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Этиология тромбоэмболии легочных артерий связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого может быть обусловлено следующими тромбофилическими состояниями:

- мутация гена фактора V Leiden;

- вторичные формы резистентности фактора V к протеину C;

- мутация гена протромбина;

- тромбогенная дисфибриногенемия;

- гипергомоцистеинемия, гипергомоцистеинурия;

- дефицит антитромбина III;

- дефицит протеина C;

- дефицит протеина S;

- дефицит кофактора II гепарина;

- дефицит и аномалии плазминогена;

- нарушение высвобождения активатора плазминогена;

- повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;

- антифосфолипидный синдром;

- гемореологические формы тромбофилии (с повышением вязкости крови или плазмы);

- гиперпродукция факторов свертывания (VIII, IX).

Дополнительные (клинические) факторы риска:

- травмы, в том числе операционные;

- висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;

- сердечная недостаточность;

- мерцательная аритмия и другие нарушения ритма;

- беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период:

- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

- нефротический синдром;

- ожирение II-III степени;

- сахарный диабет;

- возраст старше 40 лет;

- длительная иммобилизация;

- локальное сдавление сосудов;

- выраженная дыхательная недостаточность;

- инфаркт миокарда;

- инсульт;

- эритроцитоз, тромбоцитоз;

- лучевая терапия;

- болезнь Бехчета;

- гнойные инфекции и сепсис;

- прием эстрогенов;

- курение.

Учет этих факторов важен при оценке степени риска тромбоэмболии и выборе метода ее профилактики.

Выделяют факторы риска тромбоэмболии у оперированных больных, обусловленные возрастом пациента, самой операцией и состоянием больного.

Факторы риска, обусловленные возрастом пациента:

- возраст пациента моложе 40 лет;

- возраст пациента от 40 до 60 лет;

- возраст пациента старше 60 лет.

Факторы риска, обусловленные операцией:

- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин;

- неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.);

- крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей (холецистэктомия, осложненная аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, резекция кишки, ампутация матки, резекция или удаление яичника и др.);

- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колонэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилятация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;

- гнойная инфекция;

- тромбофилии;

- сахарный диабет;

- ожирение II-III степени;

- прием эстрогенов;

- послеродовой период менее 6 недель;

- иммобилизация больного более 4 дней до операции;

- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии;