ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (ДЛЯ ПОЛЬЗУЮЩЕГОСЯ МКБ-10)

Утверждаю Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А.М.Москвичев, 25 мая 1998 г. N 2000/52-98     

Инструкция подготовлена НПО "Медсоцэкономинформ" при участии Отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России.

Инструкция предназначена для использования в органах и учреждениях здравоохранения при обучении медицинского персонала работе с МКБ-10.

Инструкция не должна использоваться взамен МКБ-10 при кодировании статистической информации в лечебно-профилактических учреждениях, поскольку в ней приведены условные примеры и перечень возможных кодов ограничен.

Инструкция основана на "Сборнике инструкций (том 2)" Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра с использованием материалов 1 и 3 томов МКБ-10, а также статистической информации учреждений здравоохранения России о заболеваемости населения, вызывающей трудности при кодировании.

Срок действия с момента утверждения.

Считать утратившей силу Инструкцию по использованию МКБ-IX в практике здравоохранения, утвержденную 19.09.83.

Общие положения

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, (МКБ) является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения как в пределах страны, так и между странами. Она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ.

2. Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств, учебников для студентов медицинских институтов и училищ и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. Это необходимо для дальнейшего укрепления связей между статистикой здоровья населения, статистикой здравоохранения и клинической практикой, на что особенно были направлены усилия специалистов при подготовке Десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10), переход на которую осуществляется с 01.01.99 в соответствии с Приказом Минздрава России N 3 от 12.01.98.

3. Многообразие форм приложения статистической классификации болезней накладывает отпечаток на ее структуру, в связи с чем последние пересмотры стали значительно большими по объему и сопровождаются обширными методическими указаниями. Наличие в последнем пересмотре еще большего количества рекомендуемых дополнительных классификаций позволяет рассматривать МКБ-10 как семейство статистических классификаций.

Остается проблемой сопоставление клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в Международной классификации болезней. В последнем пересмотре сохранилась тенденция к значительной модернизации диагнозов без учета клинической практики. В результате часть диагнозов может оказаться в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации.

4. Сложные методические вопросы возникают в отношении терминов, используемых в Международной классификации болезней. Последний, 10 пересмотр, внес в этом отношении много нового и в значительном большинстве термины статистической классификации болезней соответствуют требованиям научной клинической терминологии, сложившимся к моменту его принятия и утверждения. Вместе с тем из этого не следует, что сейчас МКБ-10 можно рекомендовать в качестве образца терминологии и записей клинических диагнозов в учетных медицинских документах.

Некоторые диагнозы, подлежащие кодированию, на разных языках имеют значительные различия в своем содержании и, таким образом, вносят существенные искажения в статистику заболеваемости и причин смерти. В связи с этим в новой классификации возникла необходимость стандартизации клинического и статистического содержания большого числа терминов, однако по разным причинам полностью преодолеть различия не удалось.

5. Методические вопросы использования статистической классификации болезней должны решаться на этапе подготовки врачей и на инструктивно-методических совещаниях по составлению годовых статистических отчетов о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. От лечащих врачей требуется знакомство с принципами построения статистической классификации болезней и записью диагнозов соответственно требованиям этой классификации. Особое внимание должно быть уделено правильности записи диагноза в статистических талонах и листах уточненного диагноза, в свидетельстве о смерти и карте выбывшего из стационара.

Введение новой классификации болезней требует решения широкого круга организационно-методических вопросов и вызывает необходимость привлечения к этой работе все большего числа специалистов, призванных поднять уровень медицинской статистики, необходимой для совершенствования научных принципов управления здравоохранением.

6. Программа обучения охватывает вопросы практического использования МКБ-10 и представлена серией занятий, характеризующих 4 направления в изучении принципов использования Международной классификации болезней, и в соответствии с этим включает четыре основных раздела:

РАЗДЕЛ I - рассматривает общую характеристику МКБ-10;

РАЗДЕЛ II - посвящен изучению методических подходов к кодированию и анализу данных о заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений;

РАЗДЕЛ III - посвящен изучению методических подходов к кодированию и анализу данных о заболеваемости в практике стационарных учреждений здравоохранения;

РАЗДЕЛ IV - посвящен изучению методических подходов к кодированию и анализу причин смерти.

Задачи обучения

Программа обучения предназначена, главным образом, для переподготовки статистиков и кодировщиков, имеющих опыт работы с МКБ-9. Занятия построены по иерархической системе, поэтому подготовленному статистику или кодировщику нетрудно будет перейти к работе с новым пересмотром классификации.

Программа обучения начинается с краткого рассмотрения общей характеристики классификации и принципов кодирования, принятых в МКБ-10. Затем разбираются изменения в отдельных классах и обсуждаются некоторые новые особенности и вопросы, имеющие несомненный интерес. Эта первая часть программы предназначена для статистиков и кодировщиков, имеющих дело с любыми видами статистической регистрации.

Вторая часть программы рассчитана на статистиков и кодировщиков, работающих с материалами о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения. Уделено особое внимание кодированию наиболее распространенных заболеваний, имеющих высокую частоту, неправильное толкование которых оказывает значительное влияние на статистику.

Третья и четвертая части программы находятся в стадии разработки. Эти разделы посвящены методическим подходам к кодированию причин смерти и данных о заболеваемости в практике стационарных учреждений здравоохранения. Публикация данных разделов планируется позже.

Организация и планирование обучения

Организация и планирование обучения зависят от состава участников, т.е. для инструкторов или кодировщиков. При проведении курсов для инструкторов, которые в дальнейшем будут ответственны за организацию и проведение собственных курсов на местах, предлагаемая программа позволит решить, какие изменения необходимо им внести при проведении занятий в своих учреждениях здравоохранения.

Программа рассчитана также на возможность самообучения медицинского персонала, пользующегося МКБ-10.

Курсы инструкторов необходимо проводить на областном уровне в течение 5 дней под руководством одного из обучающих центров по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, определенных Приказом Минздрава России N 170 от 27.05.97. Занятия проводятся в виде лекций и семинаров, причем количество и тематика их может меняться в зависимости от интересов слушателей.

Курсы для переподготовки кодировщиков, которые организуют на местах инструкторы, необходимо проводить в течение пяти дней.

Методика проведения занятий на курсах инструкторов и кодировщиков не должна отличаться. Слушатели должны иметь экземпляры МКБ-9 и МКБ-10.

РАЗДЕЛ I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА

1. РОЛЬ И МЕСТО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

МКБ-10 предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Однако, не каждая проблема или причина обращения в учреждения здравоохранения может быть обозначена с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации (класс XVIII "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках" и класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения"). Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как "диагноз", "причина госпитализации", "состояния, по поводу которых проводилось лечение", "причина обращения за медицинской помощью", которые имеются в разнообразных медицинских документах, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье.

"Сердцевиной" классификации МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, являющийся обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые отдельные страны предоставляют в ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, рекомендованы для многих целей и составляют неотъемлемую часть МКБ-10, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состоянию здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ путем использования специальных перечней для статистических разработок, рекомендованных для международных сравнений и публикаций.

Эта группа также включает классификации, адаптированные для узких специалистов. Адаптированные варианты классификаций объединяют те разделы или рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специальности. В них сохраняются четырехзначные подрубрики, а большая детализация достигается с помощью пятизначных, а иногда и шестизначных подрубрик. Ниже перечислены некоторые из крупных адаптированных вариантов классификаций, действующих в настоящее время:

- МКБ - Онкология;

- МКБ - Дерматология;

- МКБ - Зубоврачебное дело и стоматология;

- МКБ - Неврология;

- МКБ - Ревматология и ортопедия;

- МКБ - Педиатрия;

- МКБ - Психические расстройства.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся медицинской помощи:

- Международная классификация процедур в медицине;

- Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности.

Таким образом, ВОЗ реализовала концепцию развития "семейства" классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем.

2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики представлены таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой. Это исключает возможность, чтобы рубрики охватывали группы отдельных, но родственных состояний. Каждая болезнь или патологическое состояние занимает строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, минимально.

Элемент группировки отличает статистическую классификацию от номенклатуры болезней, которая должна иметь отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепции классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу. Если статистическая классификация имеет иерархическую структуру с подразделами, она может допускать различные уровни детализации. Статистическая классификация болезней должна обеспечивать возможность идентифицировать конкретную болезнь как на уровне трехзначных рубрик, так и на уровне четырехзначных подрубрик с возможностью использовать рекомендуемые дополнительные пятые и шестые знаки, чтобы с ее помощью можно было получить полезную и понятную информацию, превышающую требования официальных отчетов.

Те же общие принципы могут быть применены к классификации других, связанных со здоровьем проблем и поводов для обращений в учреждения здравоохранения, которые также включены в МКБ.

МКБ является практической, а не чисто теоретической классификацией, в которой допущен ряд компромиссов между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствах возникновения болезни и т.д. Проведен ряд корректировок, чтобы учесть интерес различных областей статистического применения, для которых предназначена МКБ, таких как статистика смертности, заболеваемости, социальной защиты и другие виды санитарной статистики и материалов обследования населения.

Традиционная модель классификации с единственным переменным критерием и другие аспекты ее структуры, придающие особое значение часто встречающимся состояниям, представляющим важность для общественного здравоохранения и требующим значительных финансовых вложений, выдержали проверку временем.

3. БАЗОВАЯ СТРУКТУРА И ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ПРИНЯТЫЕ В МКБ

МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее структура разработана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром в самом начале проведения международных дискуссий по структуре классификации. Его схема заключалась в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезни должны быть сгруппированы следующим образом:

- эпидемические болезни;

- конституциональные или общие болезни;

- местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

- болезни, связанные с развитием;

- травмы.

Эта структура видна в классах МКБ-10. Она выдержала проверку временем (около 100 лет) и, будучи в некотором отношении произвольной, по-прежнему считается более удобной для основных эпидемиологических целей, чем любая из предлагаемых и апробированных альтернатив.

Две первые и две последние группы из перечисленных выше являются "специальными группами", объединяющими те состояния, которые было бы неудобно группировать для эпидемиологических исследований, если бы они были разбросаны, например, если классификация была бы составлена преимущественно по анатомической локализации. Оставшаяся группа "местных болезней, сгруппированных по анатомической локализации" включает в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма.

Различие между классами, относящимися к "специальным группам", и классами, относящимися к "системам организма", имеет практическое значение для понимания структуры классификации, для кодирования и интерпретации статистических данных, полученных на ее основе. Необходимо помнить, что, как правило, состояния классифицируются преимущественно в одном из классов, относящихся к "специальным группам". В случае сомнения относительно того, куда отнести данное состояние, приоритет следует отдавать классам "специальных групп".

Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодирования в предыдущих пересмотрах в Десятом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаках кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера простираются от А00.0 до Z99.9. Буква U не используется. Коды U00 - U49 следует использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50 - U99 могут быть использованы в исследовательских целях, например для апробирования альтернативной подклассификации в рамках специального проекта.

4. СТРУКТУРА МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)

МКБ-10 состоит из трех томов: том 1 содержит основную классификацию; том 2 - инструкции по применению для пользователей МКБ; том 3 представляет собой Алфавитный указатель к классификации.