ГОСТ Р 56044-2014 Оценка медицинских технологий. Общие положения

     7.2 Внутренняя валидность исследования

Внутренняя валидность или достоверность результатов демонстрирует точность полученных характеристик технологии в отношении выборки больных, включенных в исследование. Достоверность (внутренняя валидность) результатов определяется методикой исследования, в котором она получена: способом построения - дизайном, структурой исследования и минимизацией ошибок.

Выделяют два вида ошибок в исследованиях: случайная и систематическая.

Случайная ошибка - отклонение результата в выборке от истинного значения в популяции в результате случайности. Случайная ошибка обусловлена особенностями метода исследований: результаты исследований в выборке всегда отличаются от таковых в генеральной совокупности. Случайную ошибку полностью устранить невозможно, но можно уменьшить за счет правильно спланированного исследования и заранее рассчитанного необходимого числа наблюдений. При увеличении числа наблюдений или при повторных исследованиях на выборках полученные результаты будут колебаться вокруг истинного значения. Отклонения результатов повторных исследований от истинного значения в среднем стремятся к нулю и не изменяют значения измеряемого параметра. Влияние случайной ошибки определяется через расчет доверительных интервалов.

Систематическая ошибка (смещение) - осознанная или не осознанная ошибка, заложенная в дизайне исследования или возникающая в его ходе, приводящая к однонаправленному искажению результатов влияния медицинской технологии на патологический процесс; она происходит из-за недоучета неспецифического для данной технологии любого фактора, системно влияющего на исход.

Систематическая ошибка может быть связана с различными особенностями проведения исследований:

1) Ошибки в отборе обусловлены включением в исследование участников, существенно отличающихся от лиц, не включенных в него.

Пример - Включение в исследование только больных, госпитализированных в специализированный стационар, в то время как большая часть подобных больных лечится на уровне первичной помощи, или включение в исследование лиц, дающих согласие, тогда как большинство тех, кому предлагают участие отказываются от него по религиозным соображениям, или невключение в исследование больных, которых врач-исследователь посчитал "не перспективными" для применения данной технологии.

Разновидностью ошибки в отборе является ошибка в ответах, когда испытуемые не отвечают на все или часть вопросов анкеты, причем из анализа в контрольной или, наоборот, испытуемой группе выбывает не одинаковое число включенных лиц (чаще это связано с ошибками в формулировках вопросов анкеты).

2) Ошибки в формировании групп наблюдения обусловлены неслучайным распределением участников на группы. Различия в характеристиках больных в группах не позволяют исключить влияния этих различий на исход.

Пример - Если больные в одной группе моложе или страдают менее тяжелой формой заболевания, большая частота достижения благоприятного исхода в данной группе может быть обусловлена именно этими различиями, а не применением исследуемой технологии.

3) Ошибки в измерении показателей обусловлены:

- различиями в методах и критериях измерения показателей в группах (информационные ошибки или ошибки классификации).

Пример - При отсутствии стандартизированных критериев осложнений исследователи могут одни и те же события регистрировать как осложнения в контрольной группе и не учитывать в основной, или сниженная приверженность к лечению в одной из групп вызывает смещение результатов;

- отсутствием "ослепления" - метода, при применении которого одной или нескольким участвующим в клиническом исследовании сторонам (пациентам, врачам, исследователям) неизвестно, какая лечебная медицинская технология - тестируемая или контрольная - применена к субъекту исследования (простой слепой метод предусматривает неосведомленность о назначенном им виде лечения пациентов, двойной слепой метод подразумевает неосведомленность пациентов и врачей-исследователей, тройной слепой метод подразумевает еще и неосведомленность мониторов и, в некоторых случаях, лиц, выполняющих статистическую обработку данных); при отсутствии "ослепления" повышается влияние особенностей человеческого восприятия на оценку результатов, вследствие чего одни и те же события трактуются исследователем по-разному в разных группах;

- отсутствием сокрытия назначения - обеспечения неосведомленности о назначаемом лечении до и во время распределения участников исследования в группы, направленного на предотвращение систематической ошибки отбора. Сокрытие назначения отличается от "ослепления", которое действует уже после распределения участников на группы на протяжении всего исследования и направлено на предотвращение систематической ошибки, связанной с наблюдением за пациентом и оценкой эффекта от лечения.

Пример - Методом сокрытия назначения является использование запечатанных конвертов с инструкциями для рандомизации.

4) Ошибки, обусловленные исследователями и исследовательскими центрами, в том числе, ошибки интервьюера, связанные с его личностью.

Пример - Интервьюер по-разному задает вопросы разным пациентам или в некоторых случаях пускается в рассуждения, или заполняет за больного вопросник, который должен быть заполнен больным лично, или один интервьюер опрашивают группу применения технологии, а второй - группу контроля.

5) Ошибки, связанные с неправильным выбором центров: выбранные для проведения исследований исследовательские центры не отражают возможности других центров выполнять медицинскую технологию (данная систематическая ошибка больше влияет на внешнюю валидность).

6) Ошибки вследствие миграции обусловлены частым выбытием участников из-под наблюдения. Большое число выбывших заставляет сомневаться в достоверности результатов, особенно если причины выбытия были связаны с оценкой результатов.

Пример - Выбытие пациентов из исследования, проводимого на амбулаторной группе, вследствие госпитализаций или смертей в основной группе может быть результатом осложнений тестируемой медицинской технологии.

7) Вмешивающиеся внешние факторы (неспецифические воздействия) - ошибки, обусловленные наличием факторов, одновременно связанных и с исследуемой технологией, и с исходом, но неучтенные при составлении протокола (дизайна) исследования. Вмешивающиеся факторы являются источником систематической ошибки в тех случаях, когда два фактора взаимосвязаны, при этом один из них искажает эффект другого.

Пример - При оценке эффективности лечения в исследовании-наблюдении меньшая частота летальных исходов в основной группе может быть связана не собственно с лечением, а с тем, что доступ к лечению или дополнительному наблюдению у врача имели пациенты с более высоким уровнем дохода и лучшими условиями жизни, исходно характеризующиеся меньшим риском смерти. Социальный статус в данном случае выступает как неспецифический внешний вмешивающийся фактор.

8) Ошибки "памяти" обусловлены тем, что больные, более чем здоровые, склонны вспоминать факты воздействия на них патогенных факторов, или, больше "прислушиваясь" к своему состоянию, отмечать малейшие изменения, связанные с применением технологии; такие ошибки характерны для исследований, в которых факт воздействия причинного фактора выявляется на основании опроса пациентов - участников исследования (например, в исследованиях "случай - контроль").

Для выявления систематической ошибки эксперты должны проанализировать следующие элементы отчета, определяющие методическое качество исследований:

1) Наличие четко сформулированного клинического вопроса, поиску ответа на который посвящено исследование. Четко сформулированный клинический вопрос включает четыре элемента:

- описание группы пациентов, участвующих в исследовании;

- наименование технологии, которая является объектом исследования;